Nombre del paciente *

    Apellido Paterno *

    Apellido Materno *


         Favor de llenar los campos tal como aparecen en su identificación oficial con fotografía vigente (INE o Pasaporte)
    Motivo de ingreso *

    Fecha de cirugía (si aplica) *

    Fecha de nacimiento *

    RFC *

    Sexo *

    HombreMujer

    Médico a cargo *

    Email *

    Alergias *

    SiNo

    Teléfono *

    Estado Civil *

    ¿Es usted foráneo(a)? *

    SiNo

    Domicilio *

    Código postal *

    Ciudad *

    Estado / Provincia *

    Religión *

    Tipo de Paciente *

    AseguradoraBancoAsociaciónParticular


         Tipo de paciente se refiere a si cuenta con una póliza de gastos médicos con alguna aseguradora o banco,
         si es un paciente particular o si viene por medio de alguna asociación de beneficencia.
         Responsable de la cuenta
    Nombre *

    Apellido Paterno *

    Apellido Materno *

    Parentesco *

    Teléfono *

    Domicilio responsable *

    Ciudad responsable *

    Estado / Provincia responsable *

    Código postal responsable *

    NOTAS:

    * El paciente deberá acudir con una identificación oficial con fotografía, vigente (INE o Pasaporte).

    * Preferentemente con su Orden de Internamiento.

    * En caso de que su internamiento sea por medio de aseguradora o banco, el asegurado deberá verificar que su póliza se encuentra vigente y que cubra los procedimientos solicitados.

    * Preferentemente deberá acudir con su Carta de Autorización.

    * Anexar la prueba de antígeno, debe ser del Hospital Español.

    * Llegar 2 horas antes del procedimiento.

    preadmi