preadmi – Hospital Español Veracruz

Nombre del paciente *

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Favor de llenar los campos tal como aparecen en su identificación oficial con fotografía vigente (INE o Pasaporte)

Motivo de ingreso *

Fecha de cirugía (si aplica) *

Fecha de nacimiento *

RFC *

Sexo *

HombreMujer

Médico a cargo *

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Alergias *

SiNo

Teléfono *

Estado Civil *

¿Es usted foráneo(a)? *

SiNo

Domicilio *

Código postal *

Ciudad *

Estado / Provincia *

Religión *

Tipo de Paciente *

AseguradoraBancoAsociaciónParticular

     Tipo de paciente se refiere a si cuenta con una póliza de gastos médicos con alguna aseguradora o banco,
     si es un paciente particular o si viene por medio de alguna asociación de beneficencia.
     Responsable de la cuenta

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Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Parentesco *

Teléfono *

Domicilio responsable *

Ciudad responsable *

Estado / Provincia responsable *

Código postal responsable *

NOTAS:

* El paciente deberá acudir con una identificación oficial con fotografía, vigente (INE o Pasaporte).

* Preferentemente con su Orden de Internamiento.

* En caso de que su internamiento sea por medio de aseguradora o banco, el asegurado deberá verificar que su póliza se encuentra vigente y que cubra los procedimientos solicitados.

* Preferentemente deberá acudir con su Carta de Autorización.

* Anexar la prueba de antígeno, debe ser del Hospital Español.

* Llegar 2 horas antes del procedimiento.

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Tipo de paciente se refiere a si cuenta con una póliza de gastos médicos con alguna aseguradora o banco, si es un paciente particular o si viene por medio de alguna asociación de beneficencia. Responsable de la cuenta

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